温州长峰矿山工程有限公司驻托里县

招金北疆矿业有限公司项目部

“5·30”事故调查报告

2022年8月26日，塔城地区行署接到自治区安全生产委员会办公室《关于对生产安全事故举报事项组织核查的通知》后，塔城地委、行署领导高度重视，安排地区应急管理局组织人员于当日前往托里县招金北疆矿业有限公司阔个沙也金矿，通过调阅相关资料、询问相关人员开展了核查工作。经查证，2022年5月30日19时20分左右（北京时间，下同），温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司项目部发生一起地下自卸车挤压事故，造成1人死亡，未按规定上报事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，塔城地区行署于2022年8月30日批准成立由地区应急管理局牵头，地区公安局、地区人社局、地区工会办事处等单位派员参加的托里县招金北疆矿业有限公司阔个沙也金矿温州长峰矿山工程有限公司采掘施工队“5·30”事故调查组（以下简称事故调查组），特邀地区检察分院派员参加。事故调查组下设综合组、管理组、技术组全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调取相关材料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查明了事故瞒报情况，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1.托里县招金北疆矿业有限公司，成立于2004年4月16日，位于塔城地区托里县庙尔沟镇包古图矿区，北西距托里县城125公里，南东距奎屯市130公里，北东距克拉玛依市70公里，是集黄金采选一体的矿山企业，现有职工192人，9个职能部室，3个辅助生产单元，3个生产车间，配备安全管理人员25人，特种作业人员125人，注册资本金3000万元，统一社会信用代码：916542247611090438，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人孙英翔，经营范围：黄金探矿、采选冶炼及副产品加工销售，营业期限：2004年4月16日至2024年4月16日。原采矿许可证证号：C6500002011024120106993，采矿权人：托里县招金北疆矿业有限公司，矿山名称：托里县招金北疆矿业有限公司新疆托里阔个沙也金矿，开采矿种：金矿，开采方式：地下开采，生产规模：10万吨/年，矿区面积：1.192平方公里（开采深度760米至190米标高，共7个拐点圈定），有效期限限：自2022年3月14日至2025年3月14日。新采矿许可证证号C6500002011024120106993，开采矿种：金矿、银、硫、砷，生产规模：20万吨/年，矿区面积1.1917平方公里（开采深度760米至-777米标高，共有7个拐点圈定），有效期限：自2022年7月19日至2025年3月14日。安全生产许可证编号：新GFM安许证字2022金矿001号，有效期自2022年2月11日至2025年2月10日。主要负责人、安全管理人员安全资格证齐全有效。2012年4月5日，新疆维吾尔自治区安全生产监督管理局对托里县招金北疆矿业有限公司阔个沙也金矿二期开拓及深部探矿工程初步设计安全专篇进行了审查批复（非煤项目设施设计审字〔2012〕010号），2020年11月4日，塔城地区应急管理局对托里县招金北疆矿业有限公司新疆托里县阔个沙也金矿深部（200至-500m）坑探工程设计安全专篇进行了审查批复（非煤项目设施设计审字〔2020〕09号），2022年8月18日，塔城地区应急管理局对托里县招金北疆矿业有限公司新疆托里阔个沙也金矿采矿技改工程安全设施设计进行了审查批复（塔应急非煤项目安设审字〔2022〕9号），安全设施“三同时”履行到位。2021年7月24日托里县招金北疆矿业有限公司与温州长峰矿山工程有限公司签订《托里县招金北疆矿业有限公司采掘工程承包合同书》《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，有效期自2021年7月 24日起至 2022年12月31日止。

2.温州长峰矿山工程有限公司，成立于2013年11月26日，法定代表人林家有，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：9133032708427266XW，注册资本金 5 亿元，注册地为浙江省温州市，营业期限：2013年11月26日至长期。具有矿山工程施工总承包壹级资质，证书编号：D233201278，有效期：2017年9月6日至2022年12月31日。安全生产许可证编号：浙FM安许证字（2021）CCJ008，许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业，有效期：2021年8月3日至2024年8月2日。主要负责人、安全管理人员安全资格证齐全有效。公司于 2022年3月1日决定成立温州长峰矿山工程有限公司驻招金北疆矿业有限公司项目部，吴正齐为项目部主要负责人，主持项目部全面工作。

3.温州长峰矿山工程有限公司驻招金北疆矿业有限公司项目部成立于2022年3月1日，项目部主要负责人吴正齐，项目部设有安全科、生产技术科。项目部现有人员92人，其中主要负责人1人、项目副经理1人、安全科科长1人、安全科副科长1人、专职安全员3人、生产技术科科长1人、生产技术员4人。持有特种作业人员操作证人员12人，持有爆破作业证人员19人。主要负责人、安全管理人员安全资格证齐全有效。

（二）事故地下自卸车基本情况

2022年“5·30”事故车辆为地下自卸车，温州长峰矿山工程有限公司驻招金北疆矿业有限公司项目部于 2021年7月23日购买，规格型号：UQ-5,生产厂家：山东济宁北骏机械有限公司，出厂日期 2021年7月9日，矿用产品安全标志证书（安全标志编号：KCC180011）、产品合格证齐全。

二、事故发生经过及救援善后情况

（一）事故发生经过

2022年5月30日13时左右，温州长峰矿山工程有限公司项目部施工队队长苏尚若通知谢加利和朱毛毛前往托里县招金北疆矿业有限公司阔个沙也金矿1号井20中段进行出渣作业，15时左右，谢加利和朱毛毛在做好前期工作后开始出渣，谢加利负责出渣、装渣，朱毛毛负责驾驶地下自卸车拉运矿渣，19时左右，谢加利装了一吨左右矿渣，朱毛毛就驾驶地下自卸车向卸矿漏斗运输，朱毛毛从工作面拉运矿渣出去后一直未回来，19时20分左右，谢加利就顺巷道去查看，发现朱毛毛被地下自卸车左侧车厢板挤在巷道壁上，已经昏迷，没有意识。

（二）救援及善后情况

发现朱毛毛受伤后，谢加利立即前往马头门用井下固定电话通知井上接线员盛进娟，19时30分左右，盛进娟接到井下电话后给苏尚若进行报告，19时50分左右，苏尚若和陈蒙蒙下到1号井20中段与谢加利一起救援，用担架将朱毛毛抬入罐笼，提升至井口并送到地表，20时左右，项目部保卫科派车将其送往克拉玛依市中心医院，苏尚若、陈蒙蒙、谢加利随车同行，经医院抢救无效朱毛毛于5月30日23时10分死亡。

事故发生后，温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司项目部立即电话告知朱毛毛的妻子宋礼英事故发生经过，并通知她尽快来克拉玛依处理善后事宜，朱毛毛妻子宋礼英来克拉玛依后，双方于6月2日协商达成一致，由温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司项目部一次性支付赔偿金118万元。

三、事故瞒报认定情况

事故发生后，温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司项目部没有申请工伤赔付，而是与死者家属以交通事故私下商谈自行赔付，其主要负责人没有向温州长峰矿山工程有限公司及其单位主要负责人报告，也没有向托里县招金北疆矿业有限公司、托里县人民政府报告，导致温州长峰矿山工程有限公司及其单位主要负责人、托里县招金北疆矿业有限公司及其单位主要负责人对这起事故不知情，没有向县级以上人民政府安全生产监督管理部门报告事故情况。依据《生产安全事故罚款规定（试行）》（国家安全监管总局令第13号）第五条第（四）项的规定，属于瞒报事故。

四、事故造成的人员伤亡、直接经济损失情况

（一）事故造成1人死亡

朱毛毛，男，汉族，户籍地：河南省汝城县三星镇城郭村八组，身份证号码：431026********2534，生前系温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司项目部井下运输工，在事故中死亡。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失118万元人民币。

五、事故发生的原因及事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司项目部井下运输工朱毛毛安全意识淡薄，违反操作规程，在地下自卸车没有有效制动的情况下，下车处理运输中掉落的矿石，被地下自卸车挤压到巷道壁上，导致死亡。

   2.间接原因

（1）温州长峰矿山工程有限公司安全生产主体责任不落实，未认真落实安全生产责任制、安全生产管理制度和安全生产操作规程；未履行《采掘工程承包合同书》、《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》；安全管理现状差，项目部负责人安全生产思想麻痹，重效益、轻安全，安全培训教育不到位，从业人员不熟悉有关安全生产规章制度、操作规程，不掌握安全操作技能，未能有效开展生产安全事故隐患排查治理，日常安全管理流于形式。

（2）托里县招金北疆矿业有限公司未认真落实安全生产责任制、安全生产管理制度，安全监督检查、安全培训教育不到位，从业人员不熟悉有关安全生产规章制度、操作规程，不掌握安全操作技能，未能有效开展生产安全事故隐患排查治理，对项目部安全生产统一协调、管理不到位，以罚代管、以包代管；未落实《采掘工程承包合同书》、《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》；领导带班下井流于形式，调班、替班问题比较突出；企业负责人未有效落实安全管理制度和全员安全生产责任制，对本矿区发生的生产安全事故不了解、不掌握。

（二）事故性质

经调查认定，温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司项目部“5·30”事故是一起一般生产安全责任事故，且属于瞒报事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）免予追究责任人员

朱毛毛，温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司项目部井下运输工，违章作业导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的责任人员

1.吴正齐，温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司项目部负责人，主持项目部全面工作。未有效参与安全教育和培训，职工“三级”安全教育培训未真实记录，未及时排查消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第（二）、（五）项的规定，对事故发生负有主要领导责任，并瞒报事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，撤销其主要负责人安全资格证；并处上一年年收入40%的罚款；依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第（二）项的规定，对其处上一年年收入100%的罚款。

2.丛兆鹏，托里县招金北疆矿业有限公司安全副总监、安全环保部经理，负责公司安全生产、环境保护及地质探矿、测量等工作，分管安全生产部、环境保护部、地测部，对项目部安全教育培训情况不掌握，安全监督检查不到位，未及时排查消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第（二）、（五）项的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由塔城地区应急管理局对其处上一年年收入30%的罚款。

3.王磊，托里县招金北疆矿业有限公司副总经理，负责矿山采掘生产、基建技改、项目建设等工作，分管生产部、采矿一车间、采矿二车间，对项目部安全教育培训情况不掌握，安全监督检查不到位，未及时排查消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第（二）、（五）项的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由塔城地区应急管理局对其处上一年年收入30%的罚款。

4.孙英翔，托里县招金北疆矿业有限公司副总经理，主持公司全面工作，未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未能及时排查消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，由塔城地区应急管理局对其处上一年年收入40%的罚款。

5.林家有，温州长峰矿山工程有限公司法定代表人，企业安全生产第一责任人，未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，未有效贯彻落实国家有关安全生产政策和法律法规，落实安全生产责任制不到位，对公司安全生产各项管理制度落实情况督促检查不到位，安全培训教育不到位，违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（三）、（五）项的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，由塔城地区应急管理局对其处上一年年收入40%的罚款。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

1.温州长峰矿山工程有限公司未认真落实安全生产责任制、安全生产管理制度和安全生产操作规程，安全培训教育不到位，从业人员不熟悉有关安全生产规章制度、操作规程，不掌握安全操作技能，未能有效开展生产安全事故隐患排查治理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条第一款、第四十一条第一款、第二款、第四十四条第一款的规定，对事故的发生负有直接责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其处50万元的罚款。事故发生后，未按照规定时限向安全监管部门报告事故情况，按照《自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.8“谎报或者瞒报事故，谎报或者瞒报事故，……处 400 万元以上 500 万元以下罚款。”对其处450万元的罚款。合并由塔城地区应急局管理局处以 500万元罚款的行政处罚。建议按照《自治区应急管理系统应急管理执法行为信息记录、公开和应急管理领域信用名单管理办法》第十八条第（二）项的规定纳入应急管理领域失信联合惩戒名单。

2.托里县招金北疆矿业有限公司以包代管，未认真落实安全生产责任制、安全生产管理制度，安全监督检查、安全培训教育不到位，从业人员不熟悉有关安全生产规章制度、操作规程，不掌握安全操作技能，未能有效开展生产安全事故隐患排查治理，对项目部安全生产统一协调、管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条第一款、第四十一条第一款、第二款、第四十四条第一款、第四十九条第二款的规定，对事故发生负有责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其处50万元的罚款。由塔城地区应急局管理局执行，并将处理情况通报招金矿业股份有限公司。

七、其他违法行为的处理建议

1.经事故调查组调查，发现托里县招金北疆矿业有限公司未认真履行领导下井带班制度，调班、替班问题比较突出，特别是2022年5月份调班没有进行登记，依据《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》（国家安全监管总局令第34 号）第二十一条的规定，由塔城地区应急管理局对托里县招金北疆矿业有限公司给予警告，处3万元的罚款，并对丛兆鹏、王昆、王磊、孙英翔各处以1万元罚款的行政处罚。

八、防范整改措施建议

（一）温州长峰矿山工程有限公司及其驻托里县招金北疆矿业有限公司项目部要深刻吸取事故教训，加强安全生产管理能力建设，扎实开展生产安全事故隐患排查治理，按照国家、自治区有关规定加强主要负责人、安全管理人员和特种作业人员的教育培训管理，深入细致地开展职工“三级安全教育”及其他培训工作，全面提高职工技术素质和安全素质，严格遵守安全操作规程。

（二）托里县招金北疆矿业有限公司要深刻吸取教训，将项

目部纳入统一管理，强化对项目部的监督检查；要完善并严格执

行以全员安全生产责任制为重点的各项规章制度，严格落实领导下井带班等制度，落实责任，强化管理，把安全生产责任落实到岗位、落实到每个人;要强化企业全员培训，强化警示教育，覆盖到全体岗位、全体人员，提升每个人的安全意识、安全技能。要强化作业现场的安全管理，制定强有力的措施，严防违章指挥、违章作业和无证上岗等行为;要严格落实风险隐患排查治理制度，发动全体员工参与风险点排查、辨识和隐患治理，定期组织召开安全生产会议、开展安全检查，分析研判风险、制定对策措施，严格考核奖惩制度，建立起全员负责、全过程控制、持续改进提升的工作机制，从根本上防范化解重大安全风险，杜绝事故发生。

（三）托里县委、县人民政府要提高政治站位，进一步加强对安全生产工作重要性的认识，认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要论述，从树牢“四个意识”、增强“四个自信”、做到“两个维护”的高度，切实增强做好安全生产工作的责任感、使命感和紧迫感。要坚持“人民至上，生命至上”理念，坚决贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”方针，认真落实安全监管属地责任，加强新《安全生产法》宣贯力度，着力解决基层安全监管执法人员编制少的问题，加强专业执法力量，提高安全监管针对性和实效性，切实抓好安全生产工作，防止各类事故发生。要深刻汲取事故教训，举一反三，加强对辖区内矿山企业的宣传警示教育工作,加大打击瞒报、谎报生产安全事故行为的力度,坚决杜绝迟报、谎报、瞒报事故行为。

温州长峰矿山工程有限公司驻托里县招金北疆矿业有限公司项目部“5·30”事故调查报告  202311081322469196.docx