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通知公告
塔城市鸿瑞热力有限公司“6•16”较大中毒窒息事故调查报告
2018-09-13  塔城市鸿瑞热力有限公司“6•16”中毒事故调查组   (点击: )

2017年6月16日10时15分许(北京时间,下同),塔城市鸿瑞热力有限公司在管道检修过程中发生一起一氧化碳中毒的生产安全事故,造成3人死亡,5人轻微中毒。

事故发生后,地委、行署领导高度重视。地委书记薛斌同志立即作出重要指示:“一是动员所有医疗资源,全力以赴抢救伤员,尽最大努力减少人民生命财产损失;二是立即发出通知,要求各县(市)进一步加强公共安全管理工作,特别是科学施工,严格按照规范程序作业,进一步完善现场应急救援预案;三是立即组织安全生产大检查,进一步落实安全生产责任体系,做好风险评估和隐患整治,坚决防止群死群伤事件”。地委副书记、地区行署专员、地区安委会主任木合亚提•加尔木哈买提同志针对“6.16”事故也作出重要批示:“请朱志甘同志牵头迅速成立事故调查组,认真组织开展核查,并在全地区范围内开展检查,坚决杜绝各类安全事故的发生”。地委委员朱志甘立即带领地区安监局和塔城市委、市人民政府主要领导立即赶到塔城市人民医院看望受伤人员,组织各方力量抢救伤员,塔城市全力以赴做好死者的善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,经地委、行署同意,成立了由地委委员朱志甘同志任组长,行署副秘书长陈长滨、地区安监局党组书记、副局长王革新任副组长,地区安监局、地区监察局、地区总工会办事处、地区住建局、塔城市人民政府为成员的事故调查组,对此次事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、询问有关人员,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和有关责任人的处理建议,并针对事故原因暴露出的问题提出了防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

塔城市鸿瑞热力有限公司(以下简称“鸿瑞热力公司”)成立于2004年6月,位于塔城市文化南路,法定代表人马文辉,总经理吕笃功。主要为塔城市中心区提供集中供热。公司内设总经理办、运营部、客户服务中心、综合办公室、安全技术部、财务部、物质管理部、热平衡办公室8个部门。

塔城市鸿瑞热力公司2017年夏季检修计划中外网部分由抢修班负责,管网检修部分由抢修班与工程部负责。对于维修时需破坏部分绿化带及道路的,必须向主管部门报告,待批复确定实施方案后方可进行开工。

二、事故发生经过、应急处置及善后处理情况

(一)事故发生经过

2017年6月12日,鸿瑞热力公司由副总经理谢峰组织召开夏季检修动员部署会议,宣布夏季检修计划正式开始。公司内部组织抢修班,负责检修供热一、二网管网及阀门的检修更换工作。按照公司的安排部署,会议结束后抢修班副班长王建虎开始带领左忠德、王新全、张国新、时江平等4名工人开始对一、二网管网及阀门进行检修。 6月16日9时20分许,副班长王建虎和工人左忠德、王新全三人驾驶新电G03501号电动车从公司出发,9时27分许到达塔南路体育馆换热站分支井,9时29分许王新全进入检查井进行检修作业,9时30分许(根据视频显示时间)左忠德、王建虎相继进入检查井,一直到群众报警,三人均未出来。

(二)应急救援经过

9时50分许,事故发生点附近的霞霞理发店老板陈桂霞,在送孩子上学后回到店门口,闻到一股异味,看到门前人行道检查井井盖开着,走到井口看到井下有人躺着一动不动,便叫来周围邻居查看现场情况,随后骑电动车赶往左公路18号便民警务站报警。

9时55分许, 18号便民警务站接到报警后,警务站站长马辉带着辅警王玉、陆浩、撒世龙前往事故发生地点救援,随后18号警务站辅警田小鑫、李超群等六名警务人员也赶到事故现场,到现场后看到有人躺在检查井内,井口周围有2名群众正在观望,辅警王玉在系好安全绳后下到检查井内进行救援,并安排其他警务人员去拿防毒面具,同时18号警务站站长马辉利用对讲机向51号警务站发出支援信号,此时辅警陆浩看见下井救援的王玉解开自己身上的安全绳正准备捆绑在井下遇险人员身上时也晕倒在井下。接到呼救后51号警务站站长李军立即带领辅警吾木尔别克和吴佳乐迅速赶到事故现场,这时田小鑫在佩戴好防毒面具绑上安全绳后下井实施救援,刚下到检查井内就晕倒了,被赶来支援的51号警务站站长李军迅速拉出检查井,吾木尔别克下入检查井,把安全绳绑在一名遇险人员王建虎的身上,在井口上辅警们的协助下将其送出检查井,自己也一并出井休息,警务站辅警李超群对救上来的维修人员进行简单急救,吾木尔别克在经过短暂的休息后将被救的王建虎及田小鑫开车送往塔城市人民医院进行抢救。 随后辅警撒世龙下井将安全绳先绑在辅警王玉身上,将其救出井外,然后将另一名遇险人员左忠德救出,并对被救出的人员进行了简单的急救后送往塔城市人民医院进行抢救。

10时40分许,塔城市消防大队接到指挥中心的命令后,派出2辆车,共9人迅速抵达事故现场,班长摆世江与其他消防队员穿好防护服后下到检查井底部,在井下向北大约1.5米处,发现第三名遇险人员王新全躺在淤泥中,只露出脸部,摆世江与一同下井的队员利用安全绳将第三名维修人员王新全救出送往医院,并对该管道进行搜索,未再发现其他人员。

至13时20分许,鸿瑞热力公司职工王建虎、王新全、左忠德经医院抢救无效相继死亡,在救援过程中王玉等4名辅警和1名群众轻微中毒,现都在塔城市人民医院接受后期治疗当中。

(三)善后处理情况

事故发生后,塔城市委、市政府积极抢救医治伤员,并组织各方力量与鸿瑞热力公司一起,认真组织好善后处置工作。截止2017年6月19日,三名死者家属均与鸿瑞热力公司达成赔偿协议并获得赔偿,死者遗体火化完毕,善后处理工作平稳有序。死者家属情绪稳定,社会秩序正常。

三、事故原因及性质

(一)直接原因

鸿瑞热力公司维修人员王新全未执行“先通风、再检测、后作业”的有限空间作业原则,在未采取气体检测及通风检测的情况下,冒然进入检查井进行检修作业,导致一氧化碳中毒死亡。左忠德、王建虎在未配备应急救援装备的情况下盲目下井进行施救造成死亡。

(二)间接原因

1、鸿瑞热力公司安全生产主体责任及安全生产责任制落实不到位,安全管理不到位,安全管理人员未认真履行安全监管职责,公司规章制度不健全,未针对有限空间作业建立规章制度及操作规程,有限空间作业未实行审批制度。

2、鸿瑞热力公司对企业员工安全教育培训不到位,公司缺乏对员工进行安全生产的法律法规以及国家标准、行业标准、操作规程等知识的教育培训,导致企业员工安全意识淡薄,对违章作业的危险性和有限空间作业场所的危险性认识不足,自我防范意识不强。

3、鸿瑞热力公司应急救援工作存在漏洞。未针对本公司有限空间作业制定切实有效的应急救援预案,未组织员工进行必要的应急救援演练,现场应急救援器材配备不到位,事故发生前,由于对作业的危险性评估不足,准备工作不充分,现场缺乏科学有效的指挥和处置,盲目施救,造成事故扩大。

4、鸿瑞热力公司未严格落实安全生产隐患排查制度。公司对隐患排查工作重视程度不够,隐患排查治理工作存在盲区,日常检查不到位,安全巡检走过场,没有达到全覆盖。

5、鸿瑞热力公司安全检查不到位,安全管理人员对现场作业人员的违章行为没有及时发现和纠正,长期存在习惯性违章。

6、鸿瑞热力公司没有严格按照《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定对作业人员提供符合国家标准或行业标准规定的劳动防护用品。

7、塔城市住建部门行业安全监管职责落实不到位,对监管行业隐患排查督查不到位,日常检查不到位,严格执法不到位,对各级党委、政府安排部署的安全生产大检查活动没有做到全覆盖,对鸿瑞热力公司安全监督检查存在漏洞,对其安全生产主体责任不落实、安全管理不到位等情况失察。

(三)事故性质

经调查,认定此事故是一起较大生产安全责任事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成3人死亡,5人轻度中毒,直接经济损失约310万元。

五、对有关责任人员和责任单位的处理决定

(一)免于追究责任人员

1、王新全、左忠德、王建虎系鸿瑞热力公司职工,负责对供热管网的检修工作,在对塔城市塔南路体育馆换热站分支井检修过程中,安全意识淡薄,未严格执行《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》的相关要求,在未采取任何有效的安全防护措施情况下,冒然进入检查井进行检修作业,应对此次事故负直接责任,鉴于三人在事故中死亡,决定免于追究责任。

(二)建议给予行政处罚人员

2、张庭江,鸿瑞热力公司工程项目管理部部长,负责外网检修管理工作。未认真履行职责,在一、二网管网维修作业时,在审批手续没有办理完毕的情况下,未对施工现场安全状况进行监督检查,未提出安全防范措施,未要求配备劳动防护用品和应急救援设备,应对此次事故负有监管不力的主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款、第二十二条第五项,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第二十九条之规定,决定由塔城地区安监局撤销其安全生产有关的资格,并处以30000元的处罚。

3、吕尧玉,鸿瑞热力公司安全生产技术部部长,负责公司安全管理工作,未认真履行职责,公司安全管理和培训教育不到位,日常的安全生产检查工作落实不到位,隐患排查不彻底,对现场作业人员习惯性违章行为没有及时发现和纠正,未为员工配备符合国家或行业标准的劳动防护用品并督促员工在作业过程中正确佩戴劳动防护用品。对此次事故负有监管方面主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一项、第二项、第六项,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定,决定由塔城地区安监局撤销其安全生产有关的资格,并处以6000元的处罚。

4、刘光煜,鸿瑞热力公司运营部部长,分管抢修班、上煤班、电工班、车班、司炉班、水化班日常工作,未认真履行工作职责,对分管范围内的员工安全生产培训教育不到位,未认真开展安全生产检查和隐患排查治理工作,未对现场作业人员进行安全技术交底,未对有限空间作业场所进行辨识、评估,未在有限空间作业现场设置警示标志,未针对各岗位的风险特点制定相应的防范措施和应急措施,对作业现场监督检查和落实安全生产规章制度不到位,对违章指挥、违章作业失察,应对此次事故负有监管方面重要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一项、第二项、第三项、第二十四条第一项,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定,决定由塔城地区安监局撤销其安全生产有关的资格,并处以6000元的处罚。

5、谢峰,鸿瑞热力公司副总经理,负责主持公司生产工作、安全生产工作,分管运营部、安全生产技术部、工程项目管理部、物资管理部日常工作。作为主管安全生产工作责任人,未认真履行本职工作职责,责任心不强,没有组织公司制定有限空间作业各项规章制度、操作规程和有限空间现场处置方案,对员工的安全培训教育不到位,隐患排查没有全覆盖,日常监督检查不到位。应对此次事故负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款、第二十二条第一项、第二项、第三项,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、第九十四条第三项、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定,决定由塔城地区安监局撤销其安全生产有关的资格,并处以20000元的处罚。

6、潘志军,鸿瑞热力公司副总经理,负责主持公司外网抢修及安全生产工作。未认真履行安全生产监管职责,安全管理意识不强,对分管范围内的员工的安全培训教育不到位,对企业维修工作的安排部署监督、指导不到位,隐患排查工作没有全覆盖,日常管理不到位,应对此次事故负有监管方面主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、第九十四条第三项、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项、第四十三条第一项之规定,决定由塔城地区安监局撤销其安全生产有关的资格,并处以20000元的处罚。

7、吕笃功,鸿瑞热力公司总经理,公司安全生产第一责任人,未认真履行安全生产管理职责,公司安全生产管理存在漏洞,未组织制定有限空间作业规章制度、操作规程和本单位有限空间应急处置预案,对管理人员及员工的安全生产培训教育不到位,日常监督检查不到位,应对此次事故负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项、第九十三条之规定,决定由塔城地区安监局对其处以52000元(130000X40%=52000)的行政处罚,撤销其安全生产有关的资格。

8、建议鸿瑞热力公司对相关人员按照公司内部规定进行处理,并将处理结果上报塔城地区安监局。

(三)建议给予党纪政纪处分人员

9、刘显辉,塔城市住建局行办副主任,主要负责热力公司、燃气公司的日常安全生产监管工作。日常检查未达到全覆盖,未指出企业安全管理混乱,日常监管处理措施不当、检查不够全面、检查结论模糊,未对企业的隐患整改措施、整改进度、是否达到预期效果进行跟踪、落实和验证。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定,按照干部管理权限决定给予其记大过处分。

10、孙刚,塔城市住建局副局长,分管业务和安全生产工作,未对分管安全生产工作尽职尽责,未认真组织、指导、督促本部门业务科室、本行业领域开展安全生产检查工作,对鸿瑞热力公司安全生产工作指导不到位,隐患排查督查不到位,对企业日常的安全检查不到位,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定,按照干部管理权限决定给予其记过处分。

11、程文新,塔城市住建局党委副书记、局长,主抓全局工作,未认真组织开展并监管行业安全隐患排查工作,对分管领导和内设科室未认真履行职责的问题督促检查不到位,未认真贯彻落实自治区、地区安委会关于安全生产大检查活动的安排部署。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定,按照干部管理权限决定对其进行行政警告处理。

(四)建议给予其他问责人员

12、马新伟,塔城市副市长,负责城乡规划建设。按照安全生产“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,在安排部署安全生产监管工作时未能认真贯彻自治区、地区安委会关于在有限空间作业场所的工作要求,未将企业的有限空间识别纳入到日常监管重要环节,按照安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的有关要求,依据相关规定,决定由地委、行署分管领导对其约谈。

13、肖祖文,塔城市市委常委,主管城乡建设。按照安全生产“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,在安排部署安全生产监管工作时未能认真贯彻自治区、地区安委会关于在有限空间作业场所的工作要求,未将企业的有限空间识别纳入到日常监管重要环节,按照安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的有关要求,依据相关规定,决定由地委、行署分管领导对其进行约谈。

14、刘赛军,塔城地区住建局城市建设科副科长,主管城市供水、节水、排水、污水和垃圾处理、燃气、供热等工作。未按照安全生产“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求认真履行行业主管部门的安全生产监管职责,按照相关规定决定对其进行诫勉谈话。

(五)建议对事故责任单位的行政处罚

15、鸿瑞热力公司,安全生产主体责任及安全生产责任制落实不到位,安全管理不到位,安全管理人员未认真履行安全监管职责,公司规章制度不健全,未针对有限空间作业建立各项规章制度及操作规程,有限空间作业未实行审批制度,未制定有限空间现场处置方案,未配备符合国家标准的劳动防护用品,安全教育培训不到位,公司缺乏对员工进行安全生产的法律法规以及国家标准、行业标准、操作规程等知识的教育培训,公司日常监督检查不到位,对违章作业,违章行为未及时纠正。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一项、第三十八条第一项、第四十一条、第四十二条、第四十三条第一项,《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第六条、第八条、第九条、第十条、第十八条、第二十一条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项之规定,决定由地区安全生产监督管理局对鸿瑞热力公司给予51万元的行政处罚。

(六)其他问责建议

16、塔城市住建局,未认真贯彻落实上级部门和本级政府关于安全生产工作的安排部署,对监管行业的安全监督管理不到位,隐患排查治理不到位,日常督促检查不到位,未在本行业开展有限空间作业危害辨识工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第九条“县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定,在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理”的规定,决定由塔城市人民政府给予塔城市住建局在全市范围内通报批评。

17、地区住建局,未认真贯彻落实自治区、地区关于安全生产工作的安排部署,对各县(市)住建系统的安全生产工作安排部署不到位,监督检查不到位,未在本行业安排部署有限空间作业危害辨识的相关工作,决定由地委、行署对地区住建局在全地区范围内进行通报批评。

六、防范措施及建议

为认真吸取这起事故的深刻教训,杜绝类似事故的发生,举一反三,调查组针对事故暴露出的问题,对事故责任单位提出以下建议:

(一)鸿瑞热力公司

1.深刻吸取“6.16”事故教训,立即在全公司范围内深入开展隐患排查治理工作,认真查找薄弱环节和隐患。要严格按照国家和行业标准规定的作业规程操作,特别是有限空间作业是必须要按照国家安全监管总局办公厅、自治区、地区等一系列有关工贸行业有限空间作业条件确认和粉尘防爆专项整治的工作要求,认真开展有限空间排查、管理治理工作,切实消除有限空间作业的安全隐患,减少或有效遏制各类事故发生;

2.严格落实安全生产主体责任,认真履行安全生产工作职责,建立健全并落实各项安全生产规章制度,细化安全操作规程,同时要督促、检查安全生产责任制的落实情况,强化安全监管,杜绝违章作业;

3.切实加强对从业人员的安全培训教育,特别是加强对重点岗位作业人员的培训教育,教育从业人员自觉严格遵守各项安全操作规程,从本质上提升从业人员的安全意识,杜绝“三违”现象发生;

4.进一步加大日常安全检查力度,确保各项安全生产制度和施工方案与作业规程执行到位。对不具备安全施工条件、安全管理混乱、存在重大安全隐患的必须停产,整改完成后,经主管部门组织验收通过后恢复生产;

5.完善和充实各种有针对性的应急预案,建立完善企业安全生产预警机制,强化应急演练,做好应急值守等工作,防止在危害因素不明或防护措施不完善的情况下冒险作业和盲目施救,提高应急处置能力,确保施救工作快速、有效、科学、安全。

(二)塔城市住建局

1.深刻吸取事故教训,举一反三,加大警示教育力度。要建章立制,从源头预防。加大对全市范围内监管行业的安全生产监督管理工作及隐患排查力度,切实加强对分管领域企业有限空间作业条件确认工作的监督检查力度;

2.督促企业建立完善和落实有限空间作业各项规章制度、操作规程和应急处置,通过执法检查,有效推动企业落实有限空间作业安全主体责任,对未进行有限空间辨识的企业依法对其进行处罚,坚决杜绝再发生此类事故中的低级失误。

(三)塔城市人民政府

1.深刻吸取“6.16”事故教训,认真贯彻落实国家和自治区、地区安全生产决策部署,切实履行好安全生产监管职责;

2.在全市范围内组织各类企业认真开展隐患排查治理工作,查找薄弱环节和安全隐患。对不具备安全生产条件、安全管理混乱、存在重大安全隐患的企业,要依法责令整改,整改不到位的,要依法停产整顿或关闭。

(四)地区住建部门

切实履行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的职责。加大对住建领域相关从业人员的安全生产教育培训力度。对重点行业、重点领域要经常性开展安全生产大检查,切实消除事故隐患。要紧紧围绕总目标,加大对城乡建设中公共安全的规划建设管理工作。要认真履职尽责、敢于担当、改革创新,不断深化隐患排查治理工作,淘汰落后的安全技术工艺、设备, 推广先进安全技术装备,打通“最后一公里”,坚决摒除安全生产监管工作中的“棚架”现象。

塔城市鸿瑞热力有限公司“6•16”中毒事故调查组

2017年11月16日

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